A Close Call
Wenn Sekunden über Leben und Tod entscheiden – Fehlerkultur wie im Cockpit
Fehlerkultur wird viel besprochen, wird verändert, dem Berufsalltag angepasst. Doch was bedeutet es, Fehlerkultur tatsächlich zu leben? Und zwar stringent und gleichermaßen für alle Beteiligten gültig?
In der Luftfahrt gibt es eine hochentwickelte und erprobte Fehlerkultur – denn hier entscheiden oft Sekunden.
Einer unserer Piloten berichtet von einer Erfahrung aus seiner aktiven Zeit als Eurofighter-Pilot und von gelebtem Fehlermanagement.
Plötzlich wird es dunkel im Cockpit
Es ist ein klarer Wintertag. Bei strahlendem Sonnenschein brechen wir mit drei Eurofightern zu einem sogenannten Air Combat Maneuvering Training auf. Kurz: ACM – eine besonders herausfordernde Übung. Hier versuchen zwei Maschinen, den Angriff einer dritten Maschine abzuwehren. Die Kampfjets umkreisen sich dabei auf engstem Raum bei Geschwindigkeiten von bis zu 1.000 km/h. Präzision ist essenziell, Sekunden entscheiden über Erfolg und Misserfolg.
Noch vor Beginn des eigentlichen Luftkampfes verliere ich meinen Gegner das erste Mal aus den Augen. Weil die Sonne in den Wintermonaten niedrig steht, ist es heute ungewöhnlich schwierig, den Flugweg der anderen Maschinen visuell zu erkennen und die nächsten Manöver zu antizipieren. Das muss ich aber zwingend können, denn bei einer relativen Annäherungsgeschwindigkeit von nahezu 2.000 km/h liegen nur wenige Sekunden zwischen ausreichend Abstand und Kollision.
Einige Sekunden später verliere ich den anderen Jet erneut aus den Augen. Ich muss handeln – jetzt. Deswegen treffe ich eine Entscheidung, überlegt – aber extrem schnell. Ich entscheide mich für einen Richtungswechsel, um meinen Winkel zur Sonne und damit meine Übersicht zu vergrößern. Einen Wimpernschlag später drehe ich meinen Kopf in die Richtung, in der ich den anderen Jet in einiger Entfernung erwarte – doch da wird es plötzlich dunkel in meinem Cockpit. Die gegnerische Maschine fliegt mit nur wenigen Metern Abstand an mir vorbei – eine Beinahe-Kollision.
Debriefing und das Schweizer-Käse-Modell
Was können wir aus solchen Situationen lernen? Wie können wir diese zukünftig verhindern? Und wie transferieren wir dieses Wissen in das Team? Ehrliches Debriefing ist in der Luftfahrt essenziell. Es geht nicht nur um Vorbereitung und Durchführung, sondern auch die Nachbereitung ist ein fester Bestandteil.
Das geschilderte Erlebnis ist das Ergebnis einer Fehlerkette, die so nicht wieder passieren darf.
Fehlerketten erkennen statt Schuldige suchen
Piloten nutzen hier das Schweizer-Käse-Modell, das verschiedene Sicherheitsebenen mit hintereinanderliegenden Käsescheiben vergleicht. Die Löcher im Käse symbolisieren die Schwachstellen, die es auf jeder Ebene gibt. Im Debriefing zeigt sich, dass eine unvorhersehbare Kombination einzelner Faktoren während des Fluges eine „Fehler-Flugbahn“ durch die Löcher mehrerer „Käsescheiben“ zugelassen hat.
Aus einem Fehler eine konkrete Veränderung machen
Doch ein Loch in den Käsescheiben kann unmittelbar verkleinert werden: Der niedrige Sonnenstand in den Wintermonaten – dies wird zukünftig in jedem Briefing berücksichtigt und ist damit vor dem Flug allen Beteiligten höchst präsent.
Was Manager und Teams aus gelebter Fehlerkultur lernen können
Eine funktionierende Fehlerkultur zeigt sich nicht darin, Fehler lediglich zu akzeptieren oder offen über sie zu sprechen. Entscheidend ist, was danach geschieht. Fehler und Beinahe-Fehler müssen analysiert werden, ohne vorschnell nach Schuldigen zu suchen. Nur so lassen sich Ursachen und Zusammenhänge erkennen und konkrete Maßnahmen ableiten.
Genau darin liegt eine der Stärken des Debriefings in der Luftfahrt: Nicht die Frage „Wer war schuld?“ steht im Mittelpunkt, sondern „Was ist passiert, warum ist es passiert und was verändern wir, damit es nicht wieder passiert?“
Dieses Prinzip lässt sich unmittelbar auf Unternehmen und Führungsteams übertragen. Eine gelebte Fehlerkultur schafft die Voraussetzung dafür, dass kritische Situationen offen angesprochen werden, Erfahrungen nicht verloren gehen und aus Fehlern konkrete Verbesserungen entstehen.
Im Business Leadership Program erleben Führungskräfte, Manager und Teams diese Prinzipien nicht nur theoretisch. Sie wenden sie an, reflektieren ihr eigenes Handeln und übertragen die Erkenntnisse anschließend auf ihren Führungsalltag.
